Stopy dziecka – wszystko, co powinniście wiedzieć

Stopa dziecka – rozwój w pierwszym roku życia, niepokojące objawy, profilaktyka wad stóp.

Dziś mam dla Was artykuł napisany przez mgr Karolinę Bojdo – fizjoterapeutkę neurorozwojową, PNF oraz trójpłaszczyznowej manualnej terapii stóp.

            Pierwsze 12 miesięcy życia dziecka to czas, w którym stopa ma pozornie niewiele do roboty. Nie przyjmuje ciężaru ciała, ani nie jest używana do chodu. Wydawałoby się że nie spełnia żadnych istotnych funkcji. Taki obraz jest jednak bardzo mylący, gdy dokładniej przyjrzymy się rozwojowi tej części ciała.

            Ważne, by pamiętać, że stopa funkcjonuje w odniesieniu do ułożenia innych stawów, gdzie kluczowa jest symetria i liniowość (ustawienie danych części ciała względem siebie): tułowia, miednicy, bioder, kolan.

Stopy dziecka – co może niepokoić?

            Wady stóp zwykle występują w połączeniu z różnorodnymi nieprawidłowościami układu ruchu. Wyjątkiem są izolowane wady wrodzone, np. stopa piętowa lub końsko-szpotawa. Niemniej jednak po głębszym zbadaniu okazują się powiązane z innymi zaburzeniami. Ułożenie stopy z reguły wynika z zaburzeń napięcia mięśniowego na tułowiu lub nieprawidłowej stabilizacji miednicy, za którymi idzie wadliwe ułożenie bioder i kolan. Wszystkie wymienione elementy mogą wynikać z poziomu jakości napięcia mięśniowego dziecka.

            Warto zaznaczyć, że w zakresie prawidłowego napięcia mięśniowego mieści się również to lekko obniżone oraz lekko podwyższone. Nie każdy z nas posiada idealne zakresy ruchomości stawów oraz wysoką jakość napięcia mięśniowego, co nie oznacza że u każdego będzie to powodowało problemy z postawą i dolegliwości bólowe w przyszłości. Wszystko jest kwestią indywidualną i wciąż poddawane jest badaniom naukowym.

ETAPY ROZWOJU STOPY I PRZYGOTOWANIE DO CHODU

1/2 MIESIĄC

            W okresie noworodkowym dziecko wykonuje tzw. prymitywne kopanie. Jest to ruch naprzemiennego zgięcia i wyprostu nogi w obrębie stawu kolanowego, kontrolowany przez pień mózgu (tzn. odbywa się z tego samego poziomu, co kontrola oddechu – nie jest to świadomy ruch a automatyzm). W trakcie tej aktywności niemowlę opierając się paluchem o podłogę, stymuluje stawy i mięśnie krótkie stopy, kształtując jej sklepienie. W tym okresie pięta ustawia się w pozycji koślawej.

            W tym czasie występuje również  tzw. chód automatyczny, czyli prymitywny odruch polegający na tym, że dziecko postawione na podłożu i wychylone do przodu  zaczyna wykonywać “automatyczne” kroki, obciążając stopy.

            Pierwsze dwa miesiące są czasem, gdy noworodek adaptuje się do świata poza brzuchem mamy i, o ile lekarz nie zdecyduje inaczej, głównym zaleceniem  powinien być spokój i przyjazna pielęgnacja noworodka (tzw. handling).

W dużym skrócie, polega ona na tym, by dać dziecku jak najwięcej okazji do doświadczania rotacji, skrętów oraz naprzemiennego obciążenia obu stron ciała.

Przykładem może być przewijanie pieluchy: nie ciągniemy dziecka za nóżki, tylko przekładamy je na boki trzymając za biodra. To samo dzieje się podczas odkładania i podnoszenia dziecka, kiedy zawsze staramy się wykonywać daną czynność przez bok – raz prawy, raz lewy. Można się również wybrać do terapeuty ndt bobath (fizjoterapeuty dziecięcego) w celu instruktażu, jak poprawnie stosować handling. Poza tym, pamiętajmy, aby od pierwszych dni życia malca, układać je na brzuchu w trakcie czuwania – może być krótko, ale często.

            W tym czasie powinna mieć też miejsce pierwsza wizyta w poradni preluksacyjnej. Lekarz ortopeda wykonuje tam badanie USG pod kątem sprawdzenia u niemowlęcia ewentualnego występowania dysplazji stawów biodrowych. Należy pamiętać, że obecnie nie rekomenduje się tzw. szerokiego pieluchowania w profilaktyce dysplazji bioderek.

3/4 MIESIĄC

            Rozpoczyna się kształtowanie rotacji zewnętrznej w stawie biodrowym, dzięki której ruchy ciała przenoszone są na stopę. Dziecko opanowuje tzw. podstawowy wzorzec ustawienia kończyn dolnych, czyli zgięcie, odwiedzenie i rotacja zewnętrzna biodra ze zgiętym kolanem. (Rysunek nr 1)

W praktyce często możemy zauważyć to ułożenie u dziecka położonego na plecach, które unosi nóżki nad brzuch. W tym momencie zanika koślawe ustawienie pięty i rozpoczyna się praca nad supinacją (odwróceniem) stopy.

Można zauważyć to podczas łączenia stópek podeszwami do siebie, co jest ich charakterystycznym ułożeniem w tym momencie. Równocześnie dziecko zaczyna sięgać rękami do stóp oraz wykonuje tzw. małe mostki (w leżeniu na plecach unosi pośladki i opiera się na stopach) po raz pierwszy obciążając piętę.

            Co możemy zrobić?

Pod koniec pierwszego kwartału stwórzmy dziecku jak najwięcej okazji do łączenia stóp w linii środkowej ciała w leżeniu na brzuchu poprzez jak najczęstsze układanie go w tej pozycji. Z kolei w leżeniu na plecach, staramy się podawać dziecku zabawki nad pępkiem, tak by sięgało po nie rękami i stopami łącząc je w linii środkowej ciała. Można wtedy założyć na stopy dziecka skarpetki z dzwoneczkami lub pomponami, tak by zainteresować nimi dziecko. Dodatkowo możemy też zachęcić niemowlę do unoszenia stópek nad brzuchem poprzez położenie ręki na brzuszku dziecka i przesuwanie skóry wraz z tkankami w kierunku głowy. W ten sposób dziecku łatwiej będzie unieść nogi.

            Idealną zabawą rozwojową jest również ułożenie dziecka na kolanach i łączenie po skosie ręki ze stopą. W ten sposób dziecko zaczyna poznawać swoje ciało a także przekracza linię środkową ciała, co przyda mu się w kolejnych etapach rozwoju (np. przewrotach).

6/7 MIESIĄC

            Dziecko rozpoczyna wykonywać ruchy chwytne palcami stóp, które wzmacniają krótkie mięśnie odpowiedzialne za ich wysklepienia. Ciekawostką jest fakt, że stopa niemowlaka zanim uzyska funkcję podporową, posiada już funkcję chwytną. W tym wieku niemowlę potrafi stopami chwycić np. kubeczek. Podczas tej czynności kształtowane są boczne krawędzie stóp, które dodatkowo ustawiają się w pełnej supinacji (odwróceniu). Jest to również czas na kierowanie ich do ust. W ten sposób dziecko zaczyna stymulować podeszwy czuciowo oraz zaczyna się proces ich odwrażliwiania przed kolejnymi etapami rozwoju w późniejszym okresie.

            Aby wspomóc rozwój wzorców ruchowych w tym okresie, podajemy niemowlakowi leżącemu na plecach stópki do buzi. Możemy też drażnić jego stopy różnymi fakturami (np. piłeczką z kolcami, filcem lub piórkiem) i zachęcać je do chwytania zabawek za pomocą stóp, wkładając w nie piłeczkę lub kubek.

            W leżeniu na brzuchu zachęcamy natomiast dziecko do wysokiego podporu,  czyli oparcia się na otwartych dłoniach z wyprostowanymi łokciami. Dziecko opiera się wtedy również na udach, ćwicząc wyprost w biodrze, potrzebny później do chodu. Na początku najłatwiej jest ułożyć dziecko w poprzek naszego uda, tak by mogło oprzeć się na otwartych dłoniach. Dodatkowo można położyć niewielkie lusterko pod twarzą dziecka, tak by spoglądając na nie, wydłużało kark i unosiło łokcie nad podłoże.

            Warto też pamiętać o sporej ilości receptorów czuciowych w podeszwach stóp. Nie należy zakładać siedmiomiesięcznym maluchom butów “niechodków”, aby dziecko miało swobodny dostęp do swoich stópek.

7/8 MIESIĄC

            W rozwoju dziecka pojawia się pozycja boczna. Gdy dziecko kładzie stopę przed sobą w tej pozycji, rozpoczyna się rozwój funkcji podporowej stopy a funkcja chwytna staje się mniej ważna. (Rysunek nr 2)

Od tego momentu dziecko zaczyna przygotowywać stopę do bezpośredniego obciążenia, a także kształtuje mięśnie krótkie stopy (wysklepienie). Dokładnie taką pozycję wykorzystuje się w gabinecie do terapii stopy płasko-koślawej.

            Możemy zachęcać dziecko do zabawy w pozycji bocznej poprzez zejście z nim do parteru i zachęcanie do obrotów z pleców na bok.

            Jeśli dziecko bardzo garnie się już do siadania przez podciąganie się do przodu (np. chwytając w wózku za pałąk) możemy umożliwić mu aktywność w wyższej pozycji, ale nie przez bierne posadzenie, tylko dzięki siadowi bocznemu przez udo rodzica.  Taka forma siadu wspiera przenoszenie ciężaru ciała na strony oraz buduje napięcie mięśni tułowia – oczywiście pod warunkiem, że wykonujemy go obustronnie. (Rysunek nr 3).

9-12 MIESIĄC

            Około dziewiątego miesiąca pojawia się kilka umiejętności ruchowych bezpośrednio wpływających na kształtowanie się stóp dziecka:

            Pełzanie – tę czynność dzieci osiągają pomiędzy 5 a 13 miesiącem życia (wg WHO). W trakcie osiągania tego wzorca ćwiczone jest odwrócenie stopy (supinacja).

            Czworaki – w tej pozycji kształtuje się zgięcie podeszwowe stopy (ustawienie jak w balecie), potrzebne później do stania na palcach, które mocno kształtuje łuki stopy.

            Klęk na obu i na jednej nodze –  kształtuje się zgięcie grzbietowe (w nóżce położonej z przodu) i podeszwowe stopy (w kończynie ułożonej z tyłu) potrzebne do wykonywania swobodnych kroków do przodu. Pozycja ta jest również kluczowa w nauce kontrolowania ustawienia miednicy.

            Wstawanie, stanie w miejscu – stopniowo aktywuje mięśnie nawracające stopę, dzięki którym mają one później możliwość do zaadaptowania się do zmiennych właściwości podłoża podczas chodu i biegu.

            Chód bokiem – stopa uczy się przyjmować ciężar ciała na oba łuki, boczny i przyśrodkowy. Trening ten wpływa pozytywnie na stabilizację stóp i przygotowuje je do swobodnego chodu w przód.

            Bardzo ważne jest, aby etapy opisane powyżej (w szczególności chód bokiem) nie były pomijane poprzez prowadzenie dziecka za ręce do przodu. Idąc z rękami do góry, dziecko nie uczy się prawidłowej stabilizacji ciała w staniu oraz obciążania stóp. Co więcej, wychylone do przodu, niemowlę nie uczy się balansowania na strony i nie ma szans na naukę upadania. Z tych samych powodów absolutnie nie powinniśmy wkładać dziecka do chodzika.

            Starajmy się zachęcać dziecko do zabawy przy stoliku w pozycji klęcznej.  Później być może spróbujmy wyciągać raz jedną a raz drugą nóżkę do przodu – aż do przyjęcia pozycji klęku jednonóż. (Rysunek nr 4)

OKOLICE 12 MIESIĄCA I PÓŹNIEJ

            Dzieci zaczynają chodzić pomiędzy 9 a 18 miesiącem życia. Mitem jest przeświadczenie o tym, że maluch powinien wejść w roczek na własnych stopach. Dziecko powinno mieć czas na samodzielne opanowanie trudnej umiejętności, jaką jest samodzielny chód. Pozwólmy mu przy tym na trening upadania, pamiętać jednocześnie, aby zabezpieczyć przestrzeń i dzięki temu wyeliminować możliwość poważnych wypadków (np. zabezpieczenie schodów oraz kantów mebli).

            Ostatnim etapem, a także wyznacznikiem prawidłowej ruchomości stóp, jest zdolność dziecka do wykonania pełnego przysiadu. Taka pozycja pojawia się zazwyczaj już po osiągnięciu etapu chodu w przód.

            Pozwólmy dziecku na jak najdłuższe czworakowanie, chód bokiem oraz  samodzielne próby pokonywania małych odległości między meblami. Na przykład układając meble tak, by niemowlę ucząc się chodzić w przód, mogło pokonywać malutkie odcinki od “stacji” do “stacji”.

            Warto też zachęcać dziecko do “zbierania skarbów” z podłogi poprzez wykonanie przysiadu, wspinania się na niskie przeszkody oraz pokonywania schodów za pomocą czworakowania.

            Ważne jest też, aby umożliwiać dziecku odczuwanie różnych rodzajów podłoża podczas chodu. Zachęcajmy maluchy do poruszania się na bosaka, np. po piasku, trawie czy kamieniach.

            Zakup pierwszych butów zostawmy na czas gdy dziecko już stabilnie chodzi po domu i jest gotowe na pierwsze kroki na zewnątrz.

            But powinien być na tyle elastyczny, by dał się zgiąć w jednej trzeciej długości dwoma palcami osoby dorosłej. Wybierajmy najlepiej produkty z naturalnych materiałów, aby stopa się nie pociła. Zapiętek nie powinien krępować ruchów stawu skokowego, tzn. nie powinien być wyższy niż do kostki ani przesadnie sztywny. Dobrze gdy bucik daje się “wykręcić” na długość, co oznacza że jest wystarczająco podatny na swobodną pracę stopy. Idealnie buty powinny być na tyle lekkie, by dziecko nie czuło się w swoim pierwszym obuwiu (i kolejnym również) jak w butach narciarskich. Marka nie ma tu znaczenia. Zdarza się, że buty renomowanych firm nie przechodzą powyższych testów, a z drugiej strony popularne (i tańsze) marki często wypuszczają modele bardzo przyjazne dla stopy dziecka.

            Najprostszy test w temacie butów? Porównujemy jak dziecko chodzi boso, a jak w wybranych butach – różnica powinna być jak najmniejsza.

CO MOŻE NIEPOKOIĆ? NA CO ZWRACAĆ UWAGĘ?

Oto kilka przykładów wad stóp, mogących występować tuż  po porodzie:

• Stopa wygląda jak hak; jest “przyklejona” od przodu do podudzia (stopa “piętowa”).
• Stopa wygięta w łuk, wygląda jak sierp ułożony wklęsłością do środka (stopa “sierpowata”).
• Stopa jest stale zgięta podeszwowo (jak u baletnicy) i wygięta w łuk wklęsłością do środka oraz dodatkowo sztywna (stopa “końsko szpotawa”).
• Stopa jest wygięta w łuk wypukłością do środka (wrodzona stopa “koślawa”).
• Na stopach pojawiają się zagięcia lub bruzdy. Np. bruzda na podeszwie mniej więcej w połowie długości stopy może wskazywać na stopę końsko- szpotawą lub sierpowatą.
• Różna długość stopy prawej i lewej, szczególnie wyraźna przy stopach końsko-szpotawych jednostronnie. Stopa z wadą jest zawsze krótsza.

Co niepokojącego możemy zaobserwować po rozpoczęciu chodu:

• Gdy dziecko chodzi cały czas na palcach.
• Gdy stópki dziecka koślawią się podczas chodu. W szczególnością powinniśmy zwracać uwagę na występowanie wady po jednej stronie (asymetrycznie).
• Gdy stopy ustawiają się w rotacji na zewnątrz (jak u Charliego Chaplina) lub  do wewnątrz (tzw. chód gołębi, kiedy możliwe jest potykanie się o własne stopy).
• Gdy ścierają się wewnętrzne lub zewnętrzne krawędzie podeszw butów
• Gdy palce stóp nakładają się na siebie.

Bardzo ważne, by pamiętać, że stopa płaska (bez dodatkowej koślawości pięty powyżej 5 stopni od pionu) nie jest nieprawidłowością w okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym. Niemowlęta i małe dzieci posiadają tzw. podściółkę tłuszczową, która chroni delikatne struktury stopy dziecka i może dawać wrażenie stopy płaskiej. Taki stan jest fizjologiczny nawet do 5 roku życia a dopiero po 3 urodzinach poduszka tłuszczowa zaczyna zanikać.

Gdy zauważymy cokolwiek niepokojącego, warto udać się do fizjoterapeuty dziecięcego i ortopedy. Podczas wizyty kontrolnej teraputa sprawdza jakość wzorców ruchowych całego ciała, stabilizację tułowia oraz miednicy, ułożenie poszczególnych części ciała względem siebie, a także odruchy i wiele innych.

W gabinecie stosuje się:

• terapię manualną stóp (trójpłaszczyznowa manualna terapia stóp),

• wzmacnianie osłabionych grup mięśniowych (trening funkcjonalny lub terapia neurorozwojowa),

• rozluźnianie przykurczonych partii mięśni,

• dobór odpowiedniego obuwia, w niektórych przypadkach wkładek.

mgr Karolina Bojdo – fizjoterapeutka neurorozwojowa, PNF oraz trójpłaszczyznowej manualnej terapii stóp. Na co dzień mama 3-letniego Januszka pracująca w przedszkolu Tika w Katowicach oraz gabinecie prywatnym w Rudzie Śląskiej.

www.kalabojdo.pl

Zapraszam też na poprzedni wpis Karoliny – powiedziałabym obowiązkowy dla każdej mamy niemowlęcia:) – wtedy na tapet brała Skoki rozwojowe

Bibliografia

1. “Windows of achievement for six gross motor milestonesReference: WHO Multicentre Growth Reference Study Group. WHO Motor Development Study: Windows of achievement for six gross motor development milestones.” Acta Paediatrica Supplement 2006;450:86-95

2. “Trójpłaszczyznowa manualna terapia wad stóp u dzieci” Barbara Zukunft- Huber Urban & Partner,  2013

3. “Gimnastyka dla niemowląt” Barbara Zukunft- Huber, Fundacja Promyk Słońca, Kraków 2018

4. “Neurorozwojowa prewencja i korekcja wad postawy u niemowląt i małych dzieci” Małgorzata Matyja, Anna Gogola, Skrypt szkoleniowy, GWSH Katowice 2018 r.